Hémorragie vitréenne chez le diabétique : aflibercept intravitréen ou vitrectomie avec pan-photocoagulation ?

La meilleure prise en charge de ces patients n’est pas clairement déterminée. La vitrectomie est, depuis les années 70, le traitement classique en cas d’hémorragie vitréenne mais malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, le risque de complication persiste et les approches non chirurgicales dans ce contexte sont potentiellement intéressantes. En particulier l’injection intra-vitréenne d’un anti-VEGF, capable de stimuler la régression de la néovascularisation, pourrait être intéressante. C’est dans ce contexte qu’a été mise en place cette étude comparant l’injection intra-vitréenne d’aflibercept ou la vitrectomie avec pan-photocoagulation rétinienne en cas d’hémorragie vitréenne provenant d’une rétinopathie diabétique proliférante. L’étude a été randomisée dans 39 sites aux Etats-Unis et au Canada et a porté sur 205 adultes ayant une perte de vision due à une hémorragie vitréenne secondaire à une rétinopathie diabétique proliférante. Les patients ont été inclus entre novembre 2016 et décembre 2017. Le suivi a duré jusqu’en 2020. Cent patients ont reçu l’aflibercept et 105 ont eu une vitrectomie avec pan-photocoagulation rétinienne. Sur les 205 participants randomisés, d’âge moyen 57 ans, dont 56 % étaient des hommes, le score d’acuité visuelle moyen était de 34.5 donnant un équivalent Snellen de 20/200. Le score d’acuité visuelle moyen, après 24 semaines, était de 59.3, soit un équivalent Snellen de 20/63 dans le groupe aflibercept et de 63 (équivalent Snellen 20/63) dans le groupe vitrectomie. La différence ajustée était de -5 ; IC 95 % = -10.2 à +0.3 ; p = 0.06. Parmi les 23 critères secondaires, 15 ne montraient pas de différence significative. Sur les 2 années de suivi, 33 % des patients assignés au groupe aflibercept ont eu une vitrectomie et 32 % des patients assignés à la vitrectomie ont eu un traitement secondaire par aflibercept ! En conclusion, en cas d’hémorragie vitréenne due à une rétinopathie diabétique proliférante, il n’y a pas de différence cliniquement significative en termes d’acuité visuelle sur 24 semaines après un traitement initial soit par aflibercept intra-vitréen, soit par vitrectomie avec pan-photocoagulation rétinienne. Toutefois l’étude manque probablement de puissance quand on considère l’importance des intervalles de confiance à 95 %.