Dapagliflozine : sans impact sur les complications cardiovasculaires des diabétiques de type 2

Comme on le sait, les nouvelles molécules utilisées dans le diabète doivent non seulement faire preuve de leur efficacité sur l’hémoglobine glyquée mais également sur des paramètres cliniques et en particulier montrer qu’elles n’aggravent pas le pronostic cardiovasculaire, voire qu’elles l’améliorent.

Les inhibiteurs des SGLT2, ces médicaments qui favorisent la glycosurie, n’échappent pas à cette règle et de plus en plus d’essais sont maintenant dessinés pour répondre à cette question et vérifier le profil de sécurité cardiovasculaire de ces médicaments. Le numéro du N Engl J Med du 24 janvier 2019 rapporte les effets de la dapagliflozine dans le cadre de l’étude DECLARE-TIMI 58. Dans cette étude, des diabétiques de type 2 qui avaient déjà une pathologie cardiovasculaire athéroscléreuse ou qui étaient à risque d’en avoir une, ont été mis soit sous dapagliflozine soit sous placebo. Le critère d’évaluation de la sécurité était un critère composite d’événement cardiovasculaire majeur (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire ischémique). Les critères d’évaluation principaux de l’efficacité étaient également les événements cardiovasculaires majeurs et un critère composite de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les critères d’évaluation secondaire étaient des critères composites de baisse du débit de filtration glomérulaire, d’apparition d’une insuffisance rénale terminale ou de décès d’origine rénale ou cardiovasculaire et enfin le décès, quelle qu’en soit la cause. 17160 patients dont 10 186 sans pathologie cardiovasculaire athéroscléreuse connue ont été suivis pendant une médiane de 4.2 années. Dans l’analyse du critère principal de sécurité, la dapagliflozine remplissait les critères pré-spécifiés de non infériorité au placebo en termes d’événements cardiovasculaires majeurs. Dans les analyses des deux critères d’efficacité principaux, la dapagliflozine ne permettait pas d’obtenir un taux inférieur d’événement cardiovasculaire majeur (8.8 % dans le groupe dapagliflozine et 9.4 % dans le groupe placebo donnant un hazard ratio de 0.93 ; IC 95 % = 0.84 à 1.03, p = 0.17) mais permettait d’obtenir un taux inférieur de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (4.9 % vs 5.8 %, hazard ratio = 0.83 ; 0.73 à 0.95, p = 0.005). Il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes de décès cardiovasculaire (HR = 0.98 ; 0.82 à 1.17). Un événement rénal est survenu chez 4.3 % du groupe dapagliflozine et chez 5.6 % du groupe placebo (HR = 0.76 ; 0.67 à 0.87) et les décès quelle qu’en soit la cause sont survenus chez 6.2 % des patients du groupe dapagliflozine et 6.6 % des patients du groupe placebo (HR = 0.93 ; 0.82 à 1.04). Une acidocétose diabétique était plus fréquente sous dapagliflozine en comparaison du placebo (0.3 % vs 0.1 %, p = 0.02) comme l’était le taux des infections génitales amenant à arrêter le traitement ou être considéré comme un événement secondaire grave (0.9 % vs 0.1 %, p < 0.001). En conclusion, chez les patients diabétiques de type 2 qui ont ou qui sont à risque de pathologie cardiovasculaire athéroscléreuse, le traitement avec la dapagliflozine n’améliore pas mais n’aggrave pas non plus les événements cardiovasculaires majeurs en comparaison du placebo. En revanche, le traitement est associé à une diminution des décès cardiovasculaires ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.